Gasto de planos de saúde com disputas judiciais dobra em 2 anos e vai a R$ 1,2 bi

Fonte: O Estado de S. Paulo – 01/05/2016

(Na sequência, dentro desse post, leia também, a matéria “Entidades apostam em suporte técnico para magistrados”, também do estadão).

Embate. Um quarto do custo se refere a processos que pedem tratamentos ou medicamentos não cobertos. Operadoras alegam que prática desequilibra o setor e leva ao reajuste das mensalidades; pacientes dizem que acesso a terapias é dificultado por empresas.
Por Fabiana Cambricoli

As discordâncias e os conflitos entre operadoras de planos de saúde e seus clientes têm parado cada vez mais nas mãos do Poder Judiciário. Em dois anos, o valor gasto pelos convênios médicos para atender a demandas judiciais dobrou, alcançando a marca de R$1,2 bilhão no ano passado, segundo estimativa feita pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e obtida pelo Estado. Em 2013, esse gasto havia sido de R$ 558 milhões.

Segundo a associação, o crescente número de processos que pedem tratamentos ou medicamentos não cobertos pelos planos desequilibra o setor e acaba prejudicando os próprios clientes, por meio do reajuste das mensalidades. Já os pacientes acusam as empresas de dificultar o acesso a terapias e dizem encontrar na Justiça o caminho para ter acesso aos procedimentos necessários.
Balanço da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostra que pelo menos R$ 320 milhões do R$ 1,2 bilhão gasto pelas empresas com demandas judiciais foram gastos com procedimentos não cobertos em contrato.

Para Pedro Ramos, diretor da Abramge, há clientes que entram na Justiça porque a operadora negou a cobertura de um procedimento que, de fato, deveria ser oferecido, mas há também muitos beneficiários que solicitam judicialmente uma terapia que não faz parte do rol de cobertura mínima dos planos ou um tratamento nem sequer disponível no País. “Na maioria dos pedidos de liminar, o cliente nem procurou a operadora antes de entrar na Justiça. O rol é claro e os contratos são claros.

Os preços dos planos são formatados pelo que está na lei. Quando vem uma decisão obrigando o plano a custear algo fora da lei, aumenta o custo e não tem como ele não ser repassado.”
Ramos cita como exemplos de ações “indevidas” as que pedem a cobertura de medicamentos sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) ou procedimentos não previstos em contrato. “Tem gente que já pediu estada em spa”, afirma.

Os consumidores, por sua vez, reúnem exemplos de dificuldades no trato com os convênios médicos. Um mês depois de contratar um dos mais completos planos de saúde do País, em agosto do ano passado, o empresário Tauan Henrique do Nascimento Oliveira, de 23 anos, foi duplamente surpreendido. Primeiro, com um repentino problema na aorta que o levou para uma cirurgia cardíaca de urgência. Depois do diagnóstico, veio o segundo susto: o plano não autorizaria o tratamento, alegando que ainda vigorava a carência de seis meses para internação.

“No contrato falava de carência para internação, mas dizia que o plano cobriria toda a parte de emergência e aquilo era uma emergência. O médico disse que, se meu marido não operasse imediatamente, ele poderia ter uma hemorragia interna e aí não haveria muito mais o que fazer”, conta a empresária Maria Aline Serafim de Santana Oliveira, de 24 anos, responsável pela negociação com o plano.

Oliveira teve de ficar internado por mais de um mês após a cirurgia, se recuperou, mas a conta do hospital fechou em R$ 520 mil. “Não tinha de onde tirar esse dinheiro. Se meu psicológico já estava abalado com o problema de saúde dele, a cobrança da conta do hospital deixou tudo ainda mais complicado”, diz Maria Aline, que decidiu, então, entrar na Justiça para obrigar o plano a arcar com a despesa. A Justiça entendeu que, por tratar-se de um procedimento de urgência, não cabia carência para internação e deferiu a liminar a favor do casal.

Principais causas. De acordo com a Abramge, os principais pedidos feitos em ações judiciais são de procedimentos ausentes no rol, de medicamentos experimentais ou revisão de reajustes de mensalidade de acordo com as normas da ANS. Para Renata Vilhena, advogada especializada em direito à saúde, falta transparência na relação entre consumidor e a operadora, o que aumenta a judicialização.

Ela ressalta que a Justiça tem entendido que procedimentos não elencados no rol devem ser oferecidos pela operadora, se forem avaliados como necessários pelo médico. “Os juízes têm considerado o rol como um documento exemplificativo, e não taxativo. A gente se baseia acima de tudo no Código de Defesa do Consumidor, que contesta os atos que tirem a chance de um contrato atingir sua finalidade – nesse caso, um tratamento necessário.”

Na rede pública, só Estado de SP é alvo de 18 mil ações/ano

E não são só as operadoras de planos de saúde que estão preocupadas com as crescentes despesas com demandas judiciais. Gestores públicos da área da saúde têm visto o número de processos aumentar com os mais diversos pedidos, desde fraldas geriátricas até medicamentos oncológicos inovadores ainda não registrados no Brasil.

No Estado de São Paulo, a Secretaria Estadual da Saúde chegou à marca de R$ 1 bilhão gasto por ano com pedidos feitos por meio de processos judiciais. Em cinco anos, o número de ações contra a pasta dobrou, passando de 9.385, em 2010, para 18.045 no ano passado.

A solicitação de itens que não constam da lista de medicamentos de fornecimento obrigatório pelo Sistema Único de Saúde (SUS) fez a secretaria anunciar, há duas semanas, uma parceria com a Universidade de São Paulo (USP) para que especialistas da instituição emitam laudos técnicos atestando a eficácia e a necessidade de utilização do produto, evitando, assim, decisões consideradas equivocadas. Do total de ações, 482 se referem a medicamentos sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Cerca de 70% das receitas atendidas por meio de decisões judiciais são de médicos da rede privada de saúde. A região do Estado com o maior índice de ações é a de Barretos.


Entidades apostam em suporte técnico para magistrados.

Fonte: O Estado de S. Paulo – 01/05/2016

Intervenção permitiria dar subsídios às sentenças; TJs devem receber núcleos de solução de conflitos

Por Fabiana Cambricoli

Investir na mediação dos conflitos e dar subsídios para que os juízes tomem decisões acertadas são as principais metas do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no enfrentamento do excesso de ações na área da saúde, considerado custoso para as empresas e desgastante para os clientes.

Segundo Simone Freire, diretora de fiscalização da ANS, nas próximas semanas os dois órgãos deverão firmar um termo de cooperação para que a agência participe dos núcleos de solução de conflitos dos Tribunais de Justiça estaduais. “O juiz não sabe o rol de cobertura de trás para frente. O principal objetivo da ANS nessas instâncias será subsidiá-lo com pareceres técnicos e resoluções normativas que auxiliem na tomada de decisão”, explica Simone.

De acordo com a diretora, a agência tem tido uma boa experiência na mediação de problemas por meio do seu canal de atendimento. No ano passado, das 63.478 reclamações referentes a procedimentos assistenciais recebidas, 55.480 (87,4%) foram solucionadas por intermédio da agência. “Costumo dizer que conseguimos impedir 55.480 novas ações judiciais. E esse porcentual de resolutividade deve crescer ainda mais a partir deste ano, quando começaremos a multar imediatamente a operadora que não solucionar o problema apresentado pelo cliente”, diz ela.

Outra medida a ser implementada pela ANS na tentativa de melhorar a comunicação entre as operadoras e os consumidores é uma nova resolução normativa que define prazos para que a empresa responda a uma demanda do beneficiário e prevê a criação de unidades presenciais de atendimento ao cliente e centrais telefônicas 24 horas (para operadoras de grande porte). Quando a solicitação for por um procedimento de urgência, a resposta da empresa deve ser imediata. Se for um serviço eletivo, o prazo é de até dez dias úteis. Em caso de negativa do atendimento, a empresa deve apresentar justificativa. A resolução entra em vigor no dia 15.

graf10

Apoio. Preocupado com o excesso de ações também contra o Sistema Único de Saúde (SUS) e o peso desses gastos nos orçamentos municipais, estaduais e federal, o CNJ está estimulando a criação de núcleos de assessoria técnica (NAT) nos Tribunais Estaduais para dar apoio aos magistrados. “Vemos algumas decisões determinando a oferta de medicamentos e tratamentos que não consideram a medicina baseada em evidências. O juiz sabe Direito, mas não sabe Medicina, e temos a possibilidade de criar um mecanismo que conforte o magistrado quando ele for dar a decisão”, diz Arnaldo Hossepian Junior, supervisor do Fórum da Saúde do CNJ.

De acordo com o conselheiro, a ideia é que os NATs reúnam especialistas em Medicina e Farmacologia para avaliar eficácia, efetividade e necessidade dos procedimentos pedidos. Até o fim de 2015, os NATs já estavam presentes em dez Estados nas varas que atendem processos contra a rede pública de saúde. “É importante ressaltar que o CNJ não interfere no exercício da jurisdição. A existência dos NATs não obriga o magistrado a procurá-lo”, diz Hossepian Junior.

Veja também

Acesso a planos de saúde fica mais difícil Fonte: Correio Braziliense - 12/08/2016 Por Hamilton Ferrari e Marlla Sabino Nos últimos cinco anos, de cada cinco operadoras de planos de saúde...
Tres assuntos relevantes Artigo da Folha de SP com estudo da ANS sobre custos de próteses e órteses no Brasil. veja aqui Artigo da The Economist sobre um modelo em que as ...
ANS e CNJ assinam termo de cooperação técnica Fonte: Portal ANS - 04/05/2016 A diretora de Fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Simone Freire, e o ministro Ricardo Lewan...