Pressão em alta

Fonte: Valor Online

Por Gleise de Castro e  Guilherme Meirelles

A crise econômica colocou em cheque problemas estruturais do setor de saúde, tornando mais evidente a necessidade de uma gestão mais eficiente de toda a cadeia de atendimento, serviços e produtos médico-hospitalares. Ineficiências antes encobertas pelo crescimento de emprego e renda da população hoje se mostram insustentáveis ante a alta taxa de desemprego.

Entre junho de 2015 e junho de 2016, um total de 1,6 milhão de pessoas cancelaram seus planos de saúde. Em 2016, deve haver nova queda, de 566 mil pessoas, para um total de 49,2 milhões de associados, conforme estimativa da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Já a inflação do setor, que atingiu 19,3% em 2015, deve alcançar 20% neste ano, segundo projeções. Sem poder repassar a alta de custos, os agentes procuram cortar gastos, reduzir desperdícios e utilizar de forma mais eficiente os recursos disponíveis.

“A crise trouxe mais problemas”, diz Francisco Balestrin, presidente do Conselho de Administração da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp). Para os hospitais, o principal reflexo foi a perda de margem operacional. Em 2015, a receita líquida registrou queda real de 3,3%, enquanto as despesas tiveram crescimento real de 2%, segundo levantamento da Anahp. Entre os fatores que elevam os custos dos hospitais estão investimentos em tecnologia e despesas com manutenção de equipamentos e TI. Para reduzir desperdícios e aumentar a eficiência operacional, os hospitais estão investindo em qualidade assistencial e seguindo modelos de certificação.

Com a nova legislação que permite capital estrangeiro em hospitais, clínicas e outras empresas de assistência à saúde, cresceu o interesse de grupos internacionais pelo mercado brasileiro, o que tende a elevar os padrões de gestão. As principais companhias, segundo Enrico De Vettori, líder para o atendimento às empresas de Life Science e Healthcare da Deloitte, aguardam a depuração e maior consolidação do mercado, movimento já iniciado por fundos de investimentos. “Eles entram, dão um choque de gestão, aumentam o tamanho da empresa com fusões e aquisições e depois vendem para investidores estratégicos”, diz De Vettori. Foi o caso da entrada do fundo de private equity Carlyle e do fundo soberano de Cingapura GIC no capital do Rede DOr, em 2015. O choque de gestão inclui práticas de governança, compliance, transparência e redução de riscos.

A inflação da saúde, medida pela Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH), do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), principal indicador de custos do setor e utilizado como referência pelo mercado de saúde suplementar, saltou de 7,6% para 19,3% entre 2010 e 2015. A alta da inflação médica, em níveis superiores aos da inflação geral, se deve a investimentos em tecnologia e ao envelhecimento da população, que aumenta a incidência de doenças crônicas. Neste ano, de acordo com a consultoria Mercer Marsh, os custos estão sendo pressionados também por fatores como a inclusão de 21 novos procedimentos no rol de atendimentos obrigatórios por parte dos planos de saúde, aumento da procura por exames rápidos para detecção de dengue, febre chikungunya e zika vírus, e maior utilização dos convênios. “Em um ambiente recessivo, há aumento da utilização do plano de saúde, tanto pelos demitidos, que têm direito a uma extensão de prazo, quanto pelos que estão na lista de demissão e pelos que ficam, pela sobrecarga de trabalho”, explica Francisco Bruno, consultor da Mercer Marsh.

Para Carlos Goulart, presidente executivo da Associação Brasileira da Indústria de Alta Tecnologia de Produtos para Saúde (Abimed), há espaço para melhorar a eficiência do setor. “A gestão está no foco de todas as organizações, porque os recursos financeiros estão cada vez mais limitados”, afirma. O consumo aparente da indústria de produtos para saúde recuou 15% no primeiro trimestre, ante igual período de 2015, e 10,7% em 12 meses. Já a produção caiu 11,2% no trimestre e 15,6% em 12 meses.

Envelhecimento da população, com maior incidência de doenças crônicas, alimenta a inflação médica

A necessidade de cortar custos intensificou também a discussão sobre um novo modelo de remuneração no sistema de saúde suplementar. Hoje, o sistema predominante é o “fee for service”, pelo qual os prestadores de serviço de saúde são pagos por procedimento, o que leva a uma ênfase maior no volume do serviço prestado. Esse sistema, segundo especialistas, estimula a realização de procedimentos desnecessários, elevando os custos, sem resultado significativo para o paciente.

A ideia é criar um modelo baseado em avaliação mais ampla do procedimento, incluindo a verificação do histórico do paciente. A Abimed começou um estudo sobre o novo modelo, que deverá se transformar em projetos-piloto, para serem desenvolvidos em parceria entre alguns hospitais e planos de saúde. “Precisamos demonstrar que a nova forma de remuneração vai melhorar a gestão, aumentar a eficiência e diminuir o desperdício, garantindo a sustentabilidade do setor”, diz Goulart.

A mudança do sistema de remuneração é defendida principalmente pelas operadoras de planos de saúde. Hoje, os gastos com saúde suplementar já constituem a segunda maior despesa das empresas brasileiras, depois da folha de pagamento, de acordo com Enrico De Vettori, da Deloitte. Com a recessão e uma inflação médica de 20%, muitas empresas têm dificuldade de renovar os planos dos funcionários. A saúde suplementar atende cerca de 25% dos brasileiros e 80% dos planos são corporativos. Entre 2012 e 2015, o custo médio dos planos por funcionário aumentou 42,17%, para R$ 225,23, segundo pesquisa da Mercer Marsh, feita em 2015 com 513 empresas.

Entre as saídas discutidas pelo setor estão o compartilhamento dos gastos, pelo qual o associado paga uma parte do custo de procedimentos dos procedimentos, e um sistema de franquia, nos moldes do seguro de automóvel. Em contrapartida, a mensalidade do plano ficaria mais barata. Outras propostas das empresas de saúde suplementar são a criação de planos mais baratos, com rol menor de procedimentos e preços mais baixos, e de um plano de previdência específico, que seria ofertado pelas operadoras. A ideia, já objeto de um projeto de lei em tramitação no Senado, é o segurado pagar esse produto em paralelo ao plano de saúde, para garantir sua capacidade de custear o plano quando se aposentar.

Entre as saídas discutidas pelo setor está o compartilhamento dos gastos

“É preciso um grande concerto de todos os agentes do setor para buscar em conjunto alternativas para o associado manter o plano”, propõe José Cechin, diretor-executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). Conforme dados da entidade, a receita de contraprestações do segmento atingiu R$ 38,1 bilhões em 2015, em comparação a uma despesa assistencial de R$ 30,8 bilhões. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mesmo com a redução 1 milhão de usuários em 2015, a despesa assistencial das operadoras com internações cresceu 10%, para R$ 51,97 bilhões, em função da alta dos insumos e da maior frequência de utilização dos convênios.

Paulo Furquim, coordenador do Centro de Estudos em Negócios do Insper, aponta o modelo contratual vigente como causa da utilização excessiva dos planos de saúde, por transformá-los em produtos de consumo. “A cadeia da saúde suplementar é muito intricada de contratos, que geram uma série de custos e conflitos”, diz Furquim. Segundo a ANS, 30% dos exames não são sequer retirados. Furquim calcula que se esse desperdício caísse pra 5%, haveria economia anual de R$ 4 bilhões.

A judicialização é outro componente dos custos de planos de saúde. Segundo Furquim, há mais de 400 mil processos em andamento contra planos de saúde. Para Silvio Laban, coordenador do MBA executivo em gestão da saúde do Insper, uma das causas é a falta de clareza e melhor entendimento, de parte a parte, sobre o contrato. Regras confusas e linguagem excessivamente técnica dão margem a processos judiciais. “A judicialização chegou a uma proporção tal que começa a jogar contra a qualidade do sistema”, diz Laban.

Incapacidade de mobilizar recursos trava setor público

Vecina Neto: “Hoje, para se fazer uma licitação pede-se licença aos Tribunais de Contas, o que gera uma paralisia”
“Precisamos quebrar dogmas para avançar na direção de uma saúde pública eficiente”, afirma o médico sanitarista Gonzalo Vecina Neto, professor assistente da Faculdade de Saúde Pública da USP. Com experiência na administração pública, como ex-presidente da Anvisa (1999-2003) e ex-secretário municipal da Saúde (2003-2004), Vecina Neto ocupou até março o cargo de diretor-superintendente do Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, onde permaneceu por nove anos.

“No setor público, é muito difícil alcançar resultados pela incapacidade de mobilizar recursos. O ciclo de renovação de materiais nos hospitais públicos exige estoques de 60 dias quando na iniciativa privada se consegue estoques de 20 dias”, compara. Ele não descarta um eventual retorno à administração pública. “Sempre me coloquei à disposição como agente público”. Em entrevista ao Valor, Vecina Neto fala dos desafios a serem vencidos para o Brasil alcançar um “padrão escandinavo” na saúde pública.

Estudo recente da Organização Mundial de Saúde (OMS), apontou que no Brasil 52,5% dos gastos com saúde são pagos pela iniciativa privada e 47,5% pelo governo, sendo que as despesas totais representam 9,5% do PIB. Na média mundial, os gastos públicos são de 57,6% e 42,35% pagos pelos cidadãos. Por que isso ocorre?

Gonzalo Vecina Neto : Na verdade, gastamos pouco, apesar de o Brasil gastar quase 10% do PIB. Na Inglaterra, o gasto também fica em 10%, mas lá o PIB per capita está acima de US$ 40 mil enquanto aqui não chega a US$ 10 mil. A qualidade do nosso gasto é ruim. Dos 52,5% do setor privado, metade vem dos planos de saúde e o restante paga do próprio bolso. Não temos assistência farmacêutica. A indústria farmacêutica vendeu R$ 40 bilhões em 2015 e deste total o governo respondeu por apenas R$ 5 bilhões, principalmente em itens básicos e de alta complexidade. Na Inglaterra, 80% dos medicamentos são subsidiados e os planos de saúde atingem apenas 6% da população. O terceiro aspecto é a má eficiência dos hospitais públicos. Dos 6,2 mil hospitais existentes, apenas 500 são informatizados, com prontuário eletrônico dos pacientes. Não há nenhum hospital estatal acreditado [certificado por órgãos externos], sendo que os serviços desses hospitais são vendidos para os planos de saúde. São desafios de eficiência e de gestão que precisam ser enfrentados.

Valor: Por que não avançamos em gestão e eficiência? 
Vecina Neto : Ainda persiste um discurso no qual apenas a partir da execução de serviços por parte do Estado é possível construir um modelo de igualdade no atendimento. Desde os anos 90, o Estado moderno adquiriu um papel mais regulador. O Estado não precisa necessariamente fazer, mas sim garantir as entregas. Se o Estado é incompetente para mobilizar recursos com certa dinâmica, ele entrega os recursos para a inciativa privada e fiscaliza as entregas. No Brasil, confundimos público com estatal. Nem tudo que é estatal é público e boa parte do que é estatal é privado. Da mesma maneira, nem tudo que é privado é particular, boa parte do que é privado é público. As Santas Casas, quando adequadamente reguladas, são instituições públicas. Podem ser mal geridas, como no caso de São Paulo.

O Estado não precisa necessariamente fazer, mas sim garantir as entregas

Valor: Como o atual modelo brasileiro atrapalha o aperfeiçoamento da gestão? 
Vecina Neto : No setor público, é muito difícil alcançar resultados pela incapacidade de mobilizar recursos. O ciclo de renovação de materiais nos hospitais públicos exige estoques de 60 dias quando na iniciativa privada se consegue estoques de 20 dias. O mesmo ocorre na organização de pessoal. Enquanto a iniciativa privada consegue repor mão de obra em até 40 dias, na administração pública, o mínimo é de seis meses, devido ao cumprimento das normas de licitação e contratação em razão da Lei 8.666. Há ainda o papel ativista dos Tribunais de Contas, criados para fiscalizar em nome do Legislativo, mas que acabam exercendo uma função equivocada. Hoje, para se fazer uma licitação pede-se licença aos Tribunais de Contas, o que gera uma paralisia. Os contratos vencem e os hospitais são obrigados a fazer extensões emergenciais. Caberia aos tribunais analisar a licitação depois de executada.

Valor: Mas, mesmo diante das dificuldades, há ilhas de excelência no país. 
Vecina Neto : Concordo. Temos o caso da PPP do Hospital do Subúrbio, em Salvador (BA), onde o governo estadual construiu um hospital e fez uma licitação para entregá-lo a uma entidade privada, que irá administrar e fornecer tecnologia por dez anos. Na cidade de São Paulo, 100% da estratégia do programa Saúde da Família são promovidos pela iniciativa privada, com resultados positivos, do ponto de vista assistencial. Porém, a ação indevida do Ministério Público Federal está desmantelando a Fundação Ary Frauzino, no Rio, responsável pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA).

Valor: E em relação ao financiamento? 
Vecina Neto : Temos que repensar o papel do Estado. Discutir novas alternativas para a Previdência. Quem se aposenta aos 50 anos gera um custo para a sociedade. Isso deve ser discutido. Não se pode mexer na previdência rural, que é uma conquista. Precisamos discutir o funcionalismo público, propor opções na qual parte da previdência seja bancada pelo governo e parte pelo contribuinte, que queira ganhar mais na aposentadoria. Discutir as renúncias fiscais, algumas são inexplicáveis e devem ser revistas. Precisamos quebrar dogmas para avançar na direção de uma saúde pública eficiente. O Brasil merece um padrão escandinavo na assistência médica.

Valor: Recentemente, o ministro da Saúde, Ricardo Barros, propôs a criação de planos de saúde populares como alternativa ao SUS. Isso seria viável? 
Vecina Neto : Pode-se discutir a respeito. Hoje, os planos de saúde são ineficientes e mal geridos. O envelhecimento da população gerou mais custos para os planos, que se preocuparam mais em administrar a sinistralidade do que administrar o gerenciamento das empresas. Se não melhorarmos a eficiência, não vai adiantar.

Valor: Valor: E uma eventual volta da CPMF? 
Vecina Neto : Teve o seu tempo. Foi legítima. Hoje, se for recriada, será para diminuir o déficit primário e não para financiar a saúde. Se voltar, é por que a saúde estará perdendo alguns recursos para financiar o déficit primário.

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